Child's Name *

Your Child's Name

First Name

Last Name

Date *

MM

DD

YYYY

Your Name *

First Name

Last Name

My child feels sad or empty *

Never

Sometimes

Often

Always

My child worries when he/she thinks he/she has done poorly at something *

Never

Sometimes

Often

Always

My child feels afraid of being alone at home *

Never

Sometimes

Often

Always

Nothing is much fun for my child anymore *

Never

Sometimes

Often

Always

My child worries that something awful will happen to someone in the family *

Never

Sometimes

Often

Always

My child is afraid of being in crowded places (like shopping centers, the movies, buses, busy playgrounds) *

Never

Sometimes

Often

Always

My child worries what other people think of him/her *

Never

Sometimes

Often

Always

My child has trouble sleeping *

Never

Sometimes

Often

Always

My child feels scared to sleep on his/her own *

Never

Sometimes

Often

Always

My child has problems with his/her appetite *

Never

Sometimes

Often

Always

My child suddenly becomes dizzy or faint when there is no reason for this *

Never

Sometimes

Often

Always

My child has to do some things over and over again (like washing hands, cleaning, or putting things in a certain order) *

Never

Sometimes

Often

Always

My child has no energy for things *

Never

Sometimes

Often

Always

My child suddenly starts to tremble or shake when there is no reason for this *

Never

Sometimes

Often

Always

My child cannot think clearly *

Never

Sometimes

Often

Always

My child feels worthless *

Never

Sometimes

Often

Always

My child has to think of special thoughts (like numbers or words) to stop bad things from happening *

Never

Sometimes

Often

Always

My child thinks about death *

Never

Sometimes

Often

Always

My child feels like he/she doesn’t want to move *

Never

Sometimes

Often

Always

My child worries that he/she will suddenly get a scared feeling when there is nothing to be afraid of *

Never

Sometimes

Often

Always

My child is tired a lot *

Never

Sometimes

Often

Always

My child feels afraid that he/she will make a fool of him/herself in front of people *

Never

Sometimes

Often

Always

My child has to do some things in just the right way to stop bad things from happening *

Never

Sometimes

Often

Always

My child feels restless *

Never

Sometimes

Often

Always

My child worries that something bad will happen to him/her *

Never

Sometimes

Often

Always

Nombre *

First Name

Last Name

Fecha *

MM

DD

YYYY

1. Me siento triste o vacío/a *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

2. Me preocupo cuando pienso que no hice algo bien *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

3. Me da miedo tener que estar solo/a en casa *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

4. Ya nada me divierte mucho *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

5. Me preocupa que algo terrible le vaya a pasar a alguien de mi familia *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

6. Me da miedo estar en lugares concurridos (con mucha gente como en los centros comerciales, las películas, los autobuses, sitios de recreo llenos) *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

7. Me preocupa lo que los demás piensen de mi *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

8. Tengo dificultades para dormir bien *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

9. Me da miedo el dormir solo/a *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

10. Tengo problemas con mi apetito *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

11. Me siento de repente mareado/a o débil aun cuando no haya razón para sentirme así *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

12. Tengo que hacer ciertas cosas una y otra vez (como lavarme las manos, limpiar, o poner las cosas en cierto orden) *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

13. No tengo energía para hacer las cosas *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

14. Comienzo a temblar o a estremecerme aun cuando no hay razón alguna para sentirme así *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

15. No puedo pensar con claridad *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

16. Me siento que no valgo nada *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

17. Tengo que pensar en pensamientos especiales (como números o palabras) para evitar que sucedan cosas malas *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

18. Pienso acerca de la muerte *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

19. Me siento como que no quiero moverme *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

20. Me preocupo de que de repente vaya a sentir miedo aun cuando no hay razón para sentirme así *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

21. Estoy cansado/a con mucha frecuencia *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

22. Me da miedo que vaya a hacer el ridículo en frente de las personas *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

23. Tengo que hacer algunas cosas exactamente de la manera correcta para evitar que cosas malas sucedan *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

24. Me siento inquieto/a *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre

25. Me preocupa de que algo malo me vaya a suceder *

Nunca

Algunas Veces

Con Frecuencia

Siempre